調査協力者登録シート

文字化けの原因となりますので、半角カタカナはご使用にならないでください。
お名前（省略不可） 姓 名
フリガナ（省略不可） 姓 名（全角カタカナで入力）
性　別（省略不可） 男性　女性
未既婚（省略不可） 既婚　未婚　離別・死別
生年月日（省略不可）
住　所（省略不可） 郵便番号（半角数字で入力）
都道府県
市区町村〜番地
マンション名／アパート名
電話番号
（自宅か携帯電話かどちらかを必ず入れてください）		 自宅固定電話（半角数字でハイフォンを入れて入力 例：99-9999-9999）
ファクシミリ　　（半角数字でハイフォンを入れて入力 例：99-9999-9999）
携帯電話　　　（半角数字でハイフォンを入れて入力 例：090-9999-9999）
携帯アドレス
ＰＣアドレス（省略不可）
住居形態（省略不可） 一戸建て　集合住宅（アパート／マンション）　その他
住居保有（省略不可） 持家(自分もしくは家族の）　賃貸
職　業（省略不可） 勤め人／公務員　　　自営業　　　　自由業
パート／アルバイト　　学生　　　　　専業主婦
無職　　　　　　　　　　　その他
会社名／学校名
部署／学部／学年
勤務先電話番号 （半角数字で入力）
運転免許（省略不可） 持っている　　　　持っていない
協力可能なもの（省略不可） 各種アンケート　協力できる　協力できない
座談会　　　　　　都合がつけば出席可能　　協力できない
趣味
同居家族人数（省略不可） （本人を含む家族人数をお教え下さい）
同居家族
（同居家族のいる方はこちらの欄も記入して下さい）		 名前 性別 続柄 生年月日（半角数字）
男　女 西暦年 月 日
男　女 西暦年 月 日
男　女 西暦年 月 日
男 女 西暦年 月 日
男 女 西暦 年月 日
男　女 西暦年 月 日
その他
（何か連絡事項がありましたら、ご記入下さい）